심 리 상 담 신 청 서

내담자 (신청자) 정보	성 명						생년월일						만 세		남․ 여		집전화
	직 업						학 력						종교				휴대폰
	주 소																E□mail
신청자 (※ 본인이 아닐 경우)	성 명					내담자와의 관계								성별	남․ 여		연락처
가 족 사 항
성 명	관 계			생년월일				성 별				직 업				동거여부			기 타
								남 ․ 여
								남 ․ 여
								남 ․ 여
								남 ․ 여
								남 ․ 여
상담종류 (중복체크가능)	□가족문제 □부부문제 □자녀문제 □성격 □대인관계 □정신건강□사회부적응 □중독 □경제 □성문제 □폭력 □가치관문제 □기타( )
찾아온 경위 (중복체크가능)	□자진해서 □인터넷 □홍보물 □교사/교수/상담자권유 □친지/친구 □기타( )
상 담 요 청 내 용	<상담 받고 싶은 내용과 문제를 간단히 써주세요>
상담경험	유 / 무		□ 개인상담 (상담내용: ________________________________________________________) □ 심리검사 (검사종류: ________________________________________________________)
기 타 (※ 상담사 작성)	접수자				접수방법						□ 방문 □ 전화 □ E□mail □ 기타 ( )
	비 고

꿈사랑심리상담연구소